مقدمه:
بیمه های درمانی یکی از رشته های بیمه های اشخاص است؛که به دلیل اهمیت آن در دو دهه گذشته ،مورد توجه شرکتهای بیمه بازرگانی قرار گرفت و بدین سبب بود که بیمه دانا در بدو فعالیت خود و با درک ویژگیهای این رشته خاص،با انتخاب آن به عنوان یک شرکت تخصصی ،پیشگام ارائه پوششهایی گردید؛که امروزه ،این شرکت را متولی توسعه و گسترش انواع پوششهای درمانی در سطح کشور گردانیدو تصمیمی در این حوزه نیست که به نوعی بیمه دانا در آن نقشی نداشته باشد؛و این مهم تنها در سایه تلاش،نوآوری و تکثرگرایی این مجموعه در گستره فعالیت شرکتهای بیمه در این رشته پویا محقق گردیده است.
مدیریت بیمه دانا با الهام از اهداف و برنامه های کلان شرکت،توانست در دو دهه گذشته با اتخاذ رویکرد مشتری مداری به عنوان یک ضرورت اجتناب ناپذیر در عرصه رقابتی،طرحها و ایده های نوینی را بر بستری کارشناسانه و مدبرانه بر اساس مطالبات واقعی مشتریان ارائه نماید؛و با تبعیت از اصل تکثرگرایی،تعهدات و پوششهای متنوعی را به بیمه شدگان محترم عرضه نماید ؛به گونه ای که هر بیمه شده با هر سلیقه و توانایی مالی قادر باشد؛که از این پوششها بهره مند گردد.
به هر صورت،این مدیریت امید دارد؛با همراهی و مشارکت همه بیمه شدگان محترم در مسیر رشد و تعالی قدم برداشته و با ارتقاء کلیه روشهای اجرایی،بستری مناسب در جهت بهینه وبهنگام سازی خدمات خود مهیا سازد .
بیمه های درمان تکمیلی
تعریف بیمه های درمان تکمیلی بر اساس آنچه که در آیین نامه های بیمه مرکزی آمده است عبارتند از:
پرداخت آن بخش از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری،حادثه و نیز سایر هزینه های اضافی که توسط بیمه گر اول (مانند تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی)تحت پوشش قرار نمی گیرد
در هر صورت ماهیت بیمه های درمان تکمیلی و فلسفه ورود شرکتهای بیمه بازرگانی،پرداخت آن بخش از هزینه های درمانی است،که بیمه گر پایه توانایی جبران آن را ندارد.
مشتریان بیمه‌های درمان تکمیلی
با توجه به گروهی بودن این بیمه‌نامه (بالاتر از 50 نفر)، مخاطبان و مشتریان آن را کارکنان سازمان‌ها و شرکتهای خصوصیو دولتی تشکیل می‌دهند.
خطرات و ریسک‌های تحت پوشش بیمه‌های درمان تکمیلی
جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوششهای اضافی درمانی که مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه بوده و بیمه گذاران با توجه به شرایط و خواسته های خود می توانند با عقد قرارداد مربوطه از تمام یا بخشی از خدمات ذیل استفاده نمایند :
– جبران هزينه‌هاي بستري ، جراحی ، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان ها و مراکز جراحی محدود و DayCare.
– جبران اعمال جراحی تخصصی شامل جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی نخاع ، گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
– جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
– جبران هزينه‌هاي درمانی نازایی و ناباروری
– جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم(نظیر عمل لیزیک ، لازک و …)
– جبران هزینه‌های پاراکلینیکی(تشخیص درمانی) شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام.آ‌ر.آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس(اسپیرومتری-PFT) نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(EEG)، نوار مثانه،(سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم و اعمال مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی
– جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب ، فیزیوتراپی
– جبران هزینه‌های ویزیت و دارو
– جبران هزینه‌های دندانپزشکی
– جبران هزینه خرید سمعک
– جبران هزینه عینک و لنز تماس طبی
– جبران هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن
– جبران هزینه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی مورد نیاز باشد
– جبران هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان
– جبران هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال در بیمارستان
– هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی
نحوه استفاده از مراکز درمانی
1- مراکز درمانی طرف قرارداد
شركت بيمه دانا برای سرعت بخشیدن در ارائه خدمات به بیمه شدگان گرامی در سطح کشور با اكثر مراكز تشخيصي و درماني اعم از خصوصي و دولتي قرارداد همکاری دارد.لذا به منظور کاهش هزینه‌ها و امکان کنترل کمی و کیفی خدمات در مراکز درمانی درخواست می گردد بیمه‌شدگان به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه نمایند. جهت سهولت امور بیمه شدگان محترم ، بعد از مراجعه به بیمارستان در همانجا اقدام به اخذ معرفی نامه از طریق سامانه سپاد (سامانه پذیرش الکترونیکی درمان) می نمایند . همچنین در صورت استفاده از بیمارستان های طرف قرارداد بیمه دانا که با سازمان های بیمه گر پایه قرارداد ندارند پس از کسر فرانشیز و موارد خارج از تعهد امور مربوط به درمان امکانپذیر خواهد بود .
2- مراکز تشخیصی و درمانی غیر طرف قرارداد (خسارت متفرقه)
چنانچه بیمه شده (بیمار) از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با بیمه دانا استفاده و هزینه های بستری را شخصا پرداخت نماید، ابتدا می بایست سهم بیمه گر پایه خود را دریافت و سپس تصویر برابر با اصل شده مدارک درمانی به انضمام تاییدیه پرداخت وجه توسط بیمه گر پایه به حساب بیمه شده را برای دریافت سهم بیمه دانا ارائه نموده تا نسبت به بررسی و پرداخت اقدام گردد.
توجه : ارائه دفترچه درمانی بیمه گر پایه در مراکزتشخیصی و درمانی الزامی می باشد .
سامانه اطلاع‌رسانی قرارداد درمان
بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان محترم می‌توانند با مراجعه به سامانه استعلام درمان به آدرس اینترنتی:
WWW.DANA-INSURANCE.COM/ESTELAMDARMAN با وارد کردن کد ملی و سال تولد افراد خانواده آخرین اطلاعات وضعیت درمانی خود همچون: افراد تحت تکفل، معرفینامه، خسارت‌های بیمارستانی و پاراکلینیکی را دریافت نمایند.
اخذ معرفینامه
معرفینامه ها جهت مراکز بیمارستانی طرف قرارداد از طریق سامانه سپاد در همان بیمارستان و جهت مراکز درمانی سرپایی از طریق شعب بیمه دانا (نزدیک ترین شعبه به محل سکونت ) صادر می گردد .
سامانه اطلاع‌رسانی پیامکی
این سامانه به منظور اطلاع‌رسانی به بیمه‌شدگان در خصوص خسارت‌های پرداختی، وضعیت پرونده و نیز مانده سقف ریالی معرفینامه طراحی شده است. در این طرح بیمه دانا اطلاعات یاد شده را از طریق پیامک به بیمه‌گذاران خود ارسال می‌نماید.
سیستم مشاوره و ارجاع
اين سيستم براي اولين بار در شركت بيمه دانا و به منظور راهنمائي بيمه‌شدگان در زمينه‌هاي مختلف درماني مانند : اطلاع از مفاد قراردادهاي فيمابين، راهنمائي‌هاي اختصاصي به بيمه‌شدگان ارائه اطلاعات در خصوص امكانات مراكز درماني طرف قرارداد و همچنين كاهش هزينه‌ها و جلوگیری از اتلاف وقت بيمه‌شدگان طراحي گرديده و اين عزيزان مي‌توانند براحتي و طي تماس تلفني در ساعات اداري اطلاعات مورد نياز خود را دريافت نمايند.
سرويس آنكال 24 ساعته پزشكان
در این طرح ، به منظور استفاده بهينه از خدمات مورد تعهد این شرکت ، پزشكان معتمد بيمه دانا در سراسر كشور آماده پاسخگوئي و ارائه مشاوره‌هاي درماني مورد نياز جهت استفاده از مراكز درماني متناسب با نياز بيمار از طريق تلفن‌هاي اعلامي بر روی پرتال این شرکت واقع در بخش مراکز ارائه خدمات بیمه‌ای پزشکان آنکال بوده و در طول ساعات شبانه روز و در مواقع لزوم ، هماهنگي‌هاي لازم را با مراكز درماني طرف قرارداد جهت بستري بيمه‌شدگان فراهممي‌نمايند.
کارت طلایی درمان
این کارت به منظور رفع پریشانی خاطر و استرس بیمه شدگان و اطرافیان ایشان در مواقع بروز بیماری و حوادث ، طراحی و در اختیار هریک از بیمه شدگان قرار می گیرد تا در اینگونه موارد با اطمینان خاطر از نبود مشکلات مالی و رفع دغدغه های احتمالی ، صرفاً به فکر بهبودی و سلامت خود و عزیزانشان باشند . این کارت در کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد ( که بیش از 95% بیمارستان های کشور را شامل می شود ) معتبر بوده و بیمه شدگان در طول شبانه روز و با ارائه این کارت می توانند از خدمات بستری در مراکز مذکور بدون هیچگونه محدودیت سقف تعهد و یا پرداخت فرانشیز و هزینه های خارج از تعهد استفاده نمایند . ( هزینه های مورد تعهد طبق مفاد قرارداد فی مابین توسط بیمه دانا پرداخت شده و اینگونه هزینه ها (خارج از تعهد و فرانشیز ) از محل سپرده بیمه گذار تأمین خواهد شد .
